Tientallen uren en tienduizenden woorden heb ik al onder water doorgebracht, met mijn duikbril op, ondergedompeld in de wetenschappelijke literatuur die anderen aanvoeren als bewijs voor hun beweringen. Vaak doen mensen uitspraken over een causaal verband, oftewel dat X (voeding) Q (gezondheid(sproblemen)) veroorzaakt. Maar tot mijn spijt leiden mijn inspanningen te vaak tot een teleurstellende conclusie: het bewijs is niet voldoende in verhouding tot de bewering (als het bewijs überhaupt al gebruikt kan worden om de bewering te ondersteunen).
Dit roept terecht bij veel volgers de belangrijke vraag op: wat is dan wél voldoende (wetenschappelijk) bewijs? Ik zal mijn ideeën hierover met jullie delen en daarbij twee voorbeelden geven: de werkwijzen van de Gezondheidsraad (GR) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
Leestijd: +/- 17 minuten
Luisteren: binnenkort
Het doel van deze blog is niet om jou te overtuigen over wat wel of niet gezond is. Het doel is om jou inzicht te geven in het wetenschappelijke proces achter het vaststellen van een oorzakelijk verband. Zodat je een oorzakelijk verband vaststellen gaat zien als een proces in plaats van als een conclusie overnemen van een willekeurige studie op pubmed. Veel lees plezier.
Inhoudsopgave
De Gezondheidsraad (Groene en fruit en coronaire hartziekten) De WHO (Bewerkt rood vlees en darmkanker) Afsluitende hersenspinsels
De rode draad:
Als we in de voedingswetenschap (en misschien wel in alle gezondheidswetenschappen?) een sterk oorzakelijk verband willen aantonen, bestaat dit proces meestal uit verschillende onderdelen:
De blootstelling (bijvoorbeeld een eetpatroon, een voedselgroep of een voedingsstof).
Een intermediaire uitkomst (bijvoorbeeld bloeddruk).
Een klinische uitkomst (bijvoorbeeld coronaire hartziekten).
Een belangrijk verschil tussen bloeddruk en coronaire hartziekten is dat bloeddruk een intermediaire uitkomstmaat wordt genoemd, terwijl coronaire hartziekten een klinische uitkomstmaat zijn.
Dit is een essentieel verschil, omdat het verbeteren van intermediaire uitkomstmaten nooit een doel op zich is. Je wilt de gezondheidsuitkomsten (de klinische uitkomst) die gerelateerd zijn aan de intermediaire uitkomstmaat beïnvloeden.
Met andere woorden, je wilt je bloeddruk laag houden om te voorkomen dat je coronaire hartziekten ontwikkelt.
Voorbeelden van andere intermediaire uitkomsten:
bloedglucose
insuline
LDL-cholesterol
gewicht
ontstekingen
etc.
Het liefst onderzoeken we de relaties tussen deze onderdelen altijd met experimenteel onderzoek. Experimenteel onderzoek levert namelijk sterker bewijs voor een oorzakelijk verband dan observationeel onderzoek.
Als je meer wilt leren over de verschillende onderzoeksvormen en de piramide van bewijskracht...klik hier.
Idealiter onderzoeken we vooral de relatie tussen de blootstelling en de klinische uitkomst in een groot experimenteel onderzoek dat tientallen jaren duurt. Maar in de praktijk is dit vrijwel nooit haalbaar. Daarom onderzoeken we vaak intermediaire uitkomsten met experimenteel onderzoek en klinische uitkomsten met observationeel onderzoek.
Dit komt omdat het effect op intermediaire uitkomsten sneller optreedt, waardoor je minder mensen en minder tijd nodig hebt in studies om een effect te meten.
Bloeddruk kun je bijvoorbeeld in enkele weken verbeteren, terwijl het voorkomen van coronaire hartziekten jaren duurt.
Een sterk oorzakelijk verband aantonen
Als ik het kort moet samenvatten ziet het aantonen van een sterk oorzakelijk verband er als volgende uit:
X = Voeding (bloostelling) Y = Bloeddruk (intermediaire uitkomst)
Q = coronaire hartziekten ---- = plausibel (biologisch) mechanisme O = Lichaam van bewijs
mijn eigen creatie:
Als we voldoende bewijs willen aanleveren voor de relatie tussen voeding en coronaire hartziekten, willen we:
Bewijs leveren voor de relatie tussen voeding en bloeddruk.
Bewijs leveren voor de relatie tussen bloeddruk en coronaire hartziekten.
Bewijs leveren voor de relatie tussen voeding en coronaire hartziekten.
Ten grondslag aan deze relaties ligt altijd een plausibel (biologisch) mechanisme, dat vaak (van tevoren) wordt aangetoond met bijvoorbeeld in vitro-studies (met cellen, etc.) of met studies met dieren. Met andere woorden, we vormen een hypothese (theorie) waarin we beschrijven hoe iets mogelijk (biologisch) werkt, en toetsen deze vervolgens bij mensen.
Bij het aanleveren van bewijs voor een oorzakelijk verband moeten we altijd de regels van de piramide van bewijskracht in acht nemen. Uiteindelijk gebruiken we het totale lichaam van bewijs als onderbouwing voor een claim.
Als je meer wilt lezen over de piramide van bewijskracht en het lichaam van bewijs... klik hier.
Uitzonderingen
Tuurlijk, er zijn uitzonderingen. Bijvoorbeeld wanneer we zeker weten of sterke vermoedens hebben dat een blootstelling (bij bepaalde hoogtes) zeer schadelijk kan zijn. Hierdoor is het ethisch niet verantwoord om (experimenteel) onderzoek met mensen te doen.
Een voorbeeld hiervan kun je terugvinden in mijn blog over chemische stoffen en metalen in kraanwater. In zulke gevallen kiezen we vaker voor onderzoek met dieren (al kun je daar ethische vraagtekens bij zetten), cellen of toxicologisch onderzoek. Uiteindelijk zal er per situatie altijd beoordeeld moeten worden hoeveel en hoe sterk bewijs voldoende wordt geacht om een oorzakelijk verband aan te tonen.
Een voorbeeld hiervan is tabak. Het feit dat we een oorzakelijk verband hebben gevonden tussen roken en longkanker, is puur gebaseerd op observationeel onderzoek. Het was en is immers onethisch om experimenteel onderzoek met het roken van tabak uit te voeren.
Voorbeelden voldoende wetenschappelijk bewijs
Ik neem jullie mee in twee voorbeelden van grote organisaties die op hun eigen manier volgens deze manier werken. Laten we kijken hoe de GR en de WHO omgaan met het leveren van voldoende bewijs voor een oorzakelijk verband.
De Gezondheidsraad
De GR baseert voedingsrichtlijnen op onderzoek waarin eerst de blootstelling wordt gemeten en later de uitkomst wordt bepaald. Dit betekent experimenteel onderzoek (alleen met controlegroep) en alleen prospectief observationeel onderzoek (waarbij mensen jarenlang worden gevolgd en mensen met de klinische uitkomstmaat bij de start worden uitgesloten van het onderzoek). Dit type onderzoek heeft de sterkste bewijskracht, omdat je zeker weet dat de blootstelling (zoals hoge bloeddruk) voorafgaat aan de klinische uitkomst (zoals coronaire hartziekten). Dit biedt een sterkere indicatie voor een oorzakelijk verband.
De GR ziet onderzoek in laboratoria en met dieren als hypothesevormende onderzoeken. Met andere woorden, ze worden gebruikt om een theorie te genereren met een plausibel (biologisch) mechanisme dat vervolgens bij mensen moet worden getoetst.
In beginsel richt de GR zich op systematische reviews en meta-analyses van experimenteel onderzoek (RCT’s) en observationeel onderzoek, zodat het gehele lichaam van bewijs wordt meegenomen in hun adviezen.
De GR baseert haar richtlijnen (voor een groot deel) op de relatie tussen voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen, intermediaire uitkomstmaten zoals bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht, en de top 10 van ziekten en sterfte (die gerelateerd zijn aan voeding) in Nederland.
De commissie accepteert een intermediaire uitkomstmaat wanneer – naast aanwijzingen uit cohortonderzoek dat deze het ziekterisico voorspelt – ook resultaten uit experimenteel onderzoek overtuigend laten zien dat een verandering in de intermediaire uitkomst leidt tot een verandering in het ziekterisico. Volgens de GR doorstaan alleen bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht deze toets. In hun advies worden deze intermediairen aangeduid als causale risicofactoren.
Voor elk advies kun je een achtergronddocument vinden waarin de commissie per voedingsfactor de stand van wetenschap ten aanzien van effecten (in geval van RCT’s) en verbanden (in geval van cohortonderzoek) toelicht. Deze adviezen leiden altijd tot een conclusie.
In het achtergronddocument gaat de GR ook in op alle voor en nadelen van verschillende onderzoeksoorten.
Maar ook geven ze informatie over de kwaliteitsaspecten van meetinstrumenten voor de blootstelling (voedingsinname), hoe ze het literatuuronderzoek aanpakken en hoe ze tot een conclusie komen. Het is een aanrader voor iedereen die meer wil leren over voedingswetenschap!
De GR hanteert vier opties voor een conclusie:
Een hoog of laag gebruik verhoogt of verlaagt het risico op ziekte (op basis van RCT’s), of een hoog of laag gebruik hangt samen met een hoger of lager risico op ziekte (op basis van cohortonderzoek). De bewijskracht is groot of gering. Dit is gebaseerd op de beschikbaarheid van onderzoek, de aan- of afwezigheid van heterogeniteit, de sterkte van het verband en eventuele aanvullende afwegingen die in de toelichting worden gespecificeerd.
Een effect of verband is onwaarschijnlijk. Dit geldt als er voldoende onderzoek is dat geen aanwijzingen oplevert voor een effect of verband.
Het effect of verband is niet eenduidig. Een of meer van de volgende situaties is van toepassing:
In een meta-analyse is aanzienlijke en onverklaarde heterogeniteit geconstateerd.
Er bestaan aanzienlijke verschillen in de richting van effecten of verbanden tussen individuele interventie- of cohortonderzoeken.
Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect of verband. Dit geldt bij bewijs uit slechts één origineel onderzoek, onderzoek in één onderzoeksgroep, onderzoek met onvoldoende kwaliteit, of als er te weinig beschikbaar onderzoek is om een uitspraak te doen.
Voorbeeld Groente en fruit
Bron: Gezondheidsraad (2015). Groente en fruit – achtergronddocument bij richtlijnen goede voeding 2015
De GR concludeert dat er een causaal verband is tussen groente en fruit inname en coronaire hartziekten. Dit doen ze op basis van:
1. Een relatie tussen groente en fruit en een intermediaire uitkomst (X -> Y).
2. Een relatie tussen de intermediaire uitkomst en coronaire hartziekten (Y -> Q).
“In cohortonderzoek hangt bloeddruk samen met het risico op hart- en vaatziekten; de associatie is het sterkst voor beroerte. (bronnen: 25,26) Uit RCT’s blijkt dat een breed scala aan bloeddrukverlagende interventies (zoals medicatie) zowel bij patiënten als bij personen zonder cardiovasculaire ziekten ook tot een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten leidt. (bronnen: 27,28)"
3. Een relatie tussen groente en fruit en coronaire hartziekten (X -> Q).
Plausibel (biologisch) mechanisme:
Groente en fruit bevatten kalium (helpt mogelijk direct bij het verlagen van bloeddruk), vezels (bevorderen mogelijk de bloedstroom), antioxidanten (beschermen bloedvaten), nitraat (verwijden bloedvaten) en laag in calorieën (helpt bij behouden gezond gewicht).
Conclusie: De inname van groente en fruit heeft een oorzakelijk verband met coronaire hartziekten.
De World Health Organization
Het idee voor deze blog ontstond nadat de WHO stelde dat aspartaam in categorie 2B (mogelijk kankerverwekkend) werd geplaatst. The International Agency for Research on Cancer (IARC), een onafhankelijke commissie van de WHO, bracht een rapport (monograph) uit over aspartaam. Ook The Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA) boog zich over het bewijs.
De IARC koos ervoor om aspartaam in de categorie "mogelijk kankerverwekkend" te plaatsen, wat betekent dat er enig bewijs is voor een relatie. De JECFA concludeerde echter dat de huidige consumptie van aspartaam geen gevaar vormt voor mensen. Zij vonden het bewijs niet sterk genoeg en zagen geen duidelijk plausibel (biologisch) mechanisme. De twee commissies waren het dus eigenlijk niet met elkaar eens.
Er ontstond veel discussie over het bewijs dat door de IARC werd aangehaald. Ik kreeg de indruk dat veel mensen op het internet met dit verhaal aan de haal gingen zonder een juist beeld te schetsen van het daadwerkelijke bewijs. Zo kun je in de publicatie van de IARC meerdere (prospectieve) observationele onderzoeken vinden, en zij noemen wel een plausibel (biologisch) mechanisme (iets wat niemand benoemt). De JECFA vond dit bewijs echter niet sterk genoeg om de veilige grens voor consumptie daadwerkelijk aan te passen. Ook ik noemde het rapport onvoldoende bewijs. Nadat ik dit aankaartte, kreeg ik de belangrijke vraag: “Maar wat is dan wél voldoende bewijs?” Vandaar deze blog.
Ik wil kort uitleggen waar de IARC naar kijkt als bewijsvoering voor een oorzakelijk verband en daarbij bewerkt rood vlees als voorbeeld geven. De WHO heeft dit namelijk in de hoogste categorie geplaatst: “Carcinogenic to humans” (Group 1). Het is dan heel interessant om te zien hoeveel bewijs daarvoor nodig was.
Werkwijze IARC
Het doel van de IARC monographs is het onderzoeken of bepaalde “complex mixtures, lifestyle factors and biological and physical agends” mogelijk kankerverwekkend zijn. Om vervolgens samen met andere internationale expertgroepen te kijken of er meer onderzoek nodig is. Een monograph wordt geschreven op het moment dat er bewijs iets van bewijs is dat mensen mogelijk blootgesteld worden aan een kankerverwekkende “agend”.
“A cancer ‘hazard’ is an agent that is capable of causing cancer under some circumstances, while a cancer ‘risk’ is an estimate of the carcinogenic effects expected from exposure to a cancer hazard.”
Het fascinerende is dat de categorieën spreken van risico’s, maar dat IARC in hun document duidelijk stelt dat zij gevaren (hazards) onderzoeken.
Hazards: Een hazard (gevaar) is een potentieel schadelijke stof.
Risico’s: Risico is de kans dat een gevaar zich daadwerkelijk voordoet en schade veroorzaakt, samen met de ernst van die schade.
Ze stellen dat ook dat deze monographs geen adviezen geven voor richtlijnen of beleid.
“These evaluations represent only one part of the body of information on which public health decisions may be based. Public health options vary from one situation to another and from country to country and relate to many factors, including different socioeconomic and national priorities. Therefore, no recommendation is given with regard to regulation or legislation, which are the responsibility of individual governments or other international organizations.”
De IARC gaat als volgt te werk:
Ze stellen een werkgroep met onafhankelijke experts op die alle data omtrent het onderwerp bij elkaar brengen. Dit betreft:
- Observationeel onderzoek
- Studies met dieren
- Mechanistisch onderzoek
- Ander relevant onderzoek
Naast de werkgroep met experts zijn er nog een paar groepen deelnemers die uitgenodigd kunnen worden voor de beoordeling van data:
- Specialisten op het onderwerp
- Nationale en internationale gezondheidsorganisaties
- Wetenschappers van het IARC
- Observerende met relevante wetenschappelijke kennis
Alle relevante data wordt vervolgens samengevat en op kwaliteit beoordeelt. Elke monograph krijgt de volgende structuur:
- Data over blootstelling
- Studies over kanker in mensen
- Studies over kanker in dieren
- Mechanistisch en andere relevante data
- Samenvatting
- Evaluatie en rationale
De AIRC beschrijft uitgebreid welke data wel of niet gebruikt wordt per onderdeel. Ik zal jullie zo snel mogelijk er door heen werken. Zet je schrap.
Waar de GR zich richt op studies met mensen, en nog specifieker experimenteel en prospectief observationeel onderzoek, gebruikt de IARC alle soorten studies die beschikbaar zijn. Dit doen ze omdat er bijna nooit experimenteel onderzoek beschikbaar is naar kanker, vanwege de lange duur die kanker heeft voordat het ontstaat in mensen. De IARC baseert een oorzakelijk verband dus op vooral op het lichaam van bewijs, dat vooral bestaat uit observationeel onderzoek.
“The uncertainties that surround the interpretation of case reports, case series and correlation studies make them inadequate, except in rare instances, to form the sole basis for inferring a causal relationship. When taken together with case–control and cohort studies, however, these types of study may add materially to the judgement that a causal relationship exists.”
Ik begrijp dat sommige mensen hier sceptisch over zijn. Maar laten we niet vergeten dat we deze zelfde werkwijze gebruikt hebben voor tabak. En ik hoop niet dat we een discussie gaan hebben over of roken van tabak longkanker veroorzaakt.
De resultaten uit observationeel onderzoek worden beoordeelt op causaliteit op basis van de Bradfort Hill criteria zoals:
1. Sterkte van het verband
2. Vinden meerdere studies hetzelfde verband
3. Dose-response relatie (des te groter de bloostelling des te groter het effect)
Vervolgens wordt het onderzoek met mensen beoordeelt:
Voldoende bewijs van kankerverwekkendheid:
De werkgroep beschouwt dat er een oorzakelijk verband is vastgesteld tussen blootstelling aan de stof en menselijke kanker. Dat wil zeggen, er is een positief verband waargenomen tussen de blootstelling en kanker in studies waarbij met redelijke zekerheid toeval, bias en confouding konden worden uitgesloten. Een verklaring dat er voldoende bewijs is, wordt gevolgd door een afzonderlijke zin waarin de doelorganen of weefsels worden geïdentificeerd waar een verhoogd risico op kanker is waargenomen bij mensen. Het identificeren van een specifiek doelorgaan of weefsel sluit niet uit dat de stof mogelijk kanker op andere locaties kan veroorzaken. Beperkt bewijs van kankerverwekkendheid:
Er is een positieve associatie waargenomen tussen blootstelling aan de “agends” en kanker waarvoor een causale interpretatie door de werkgroep geloofwaardig wordt geacht, maar toeval, bias of confounding konden niet met redelijke zekerheid worden uitgesloten.
Onvoldoende bewijs van kankerverwekkendheid:
De beschikbare studies zijn van onvoldoende kwaliteit, consistentie of statistische kracht om een conclusie te kunnen trekken over de aanwezigheid of afwezigheid van een causaal verband tussen blootstelling en kanker, of er zijn geen gegevens beschikbaar over kanker bij mensen.
Bewijs dat duidt op het ontbreken van kankerverwekkendheid:
Er zijn verschillende geschikte studies die het volledige scala van blootstellingsniveaus beslaan waarvan bekend is dat mensen ze tegenkomen, en deze studies zijn onderling consistent in het niet tonen van een positieve associatie tussen blootstelling aan de stof en enige onderzochte vorm van kanker bij elk waargenomen blootstellingsniveau.
En het onderzoek met dieren wordt beoordeelt:
Voldoende bewijs van kankerverwekkendheid:
De Werkgroep beschouwt dat een causaal verband is vastgesteld tussen de stof en een verhoogd voorkomen van kwaadaardige neoplasma's of een geschikte combinatie van goedaardige en kwaadaardige neoplasma's in (a) twee of meer diersoorten of (b) twee of meer onafhankelijke onderzoeken bij één diersoort die op verschillende tijdstippen zijn uitgevoerd of in verschillende laboratoria of onder verschillende protocollen. Een verhoogd voorkomen van tumoren in beide geslachten van één diersoort in een goed uitgevoerd onderzoek, bij voorkeur uitgevoerd volgens Goede Laboratoriumpraktijken, kan ook voldoende bewijs leveren.
Beperkt bewijs van kankerverwekkendheid:
De gegevens suggereren een carcinogeen effect, maar zijn beperkt voor het maken van een definitieve evaluatie omdat, bijvoorbeeld, (a) het bewijs van carcinogeniciteit beperkt is tot een enkel experiment; (b) er onopgeloste vragen zijn met betrekking tot de adequaatheid van het ontwerp, de uitvoering of de interpretatie van de studies; (c) de stof verhoogt alleen het voorkomen van goedaardige neoplasma's of laesies met onzekere neoplastische potentie; of (d) het bewijs van carcinogeniciteit beperkt is tot studies die alleen promotieactiviteit laten zien in een beperkt scala van weefsels of organen.
Onvoldoende bewijs van kankerverwekkendheid:
De studies kunnen niet worden geïnterpreteerd als bewijs voor zowel de aanwezigheid als de afwezigheid van een carcinogeen effect vanwege belangrijke kwalitatieve of kwantitatieve beperkingen, of er zijn geen gegevens beschikbaar over kanker bij proefdieren.
Bewijs dat duidt op het ontbreken van kankerverwekkendheid:
Er zijn voldoende studies beschikbaar waarbij minstens twee diersoorten zijn betrokken, die aantonen dat de stof, binnen de grenzen van de gebruikte tests, niet carcinogeen is. Een conclusie dat er bewijs is dat duidt op het ontbreken van carcinogeniciteit, is onvermijdelijk beperkt tot de soorten, tumorsites, leeftijd bij blootstelling en de omstandigheden en niveaus van blootstelling die zijn bestudeerd.
Tot slot zal de werkgroep op basis van het lichaam van bewijs (al de eerder genoemde relevante onderzoek en de beoordeling daarvan) tot een conclusie te komen:
Groep 1: De stof is kankerverwekkend voor mensen.
Deze categorie wordt gebruikt wanneer er voldoende bewijs is van carcinogeniciteit bij mensen. Uitzonderlijk kan een stof in deze categorie worden geplaatst wanneer het bewijs van carcinogeniciteit bij mensen minder dan voldoende is, maar er voldoende bewijs is van carcinogeniciteit bij proefdieren en sterk bewijs bij blootgestelde mensen dat de stof werkt via een relevante carcinogene mechanisme.
Groep 2
Deze categorie omvat stoffen waarvoor aan de ene kant het bewijs van carcinogeniciteit bij mensen bijna voldoende is, en aan de andere kant stoffen waarvoor geen menselijke gegevens beschikbaar zijn maar waarvoor wel bewijs is van carcinogeniciteit bij proefdieren. Stoffen worden toegewezen aan ofwel Groep 2A (waarschijnlijk kankerverwekkend voor mensen) of Groep 2B (mogelijk kankerverwekkend voor mensen) op basis van epidemiologisch en experimenteel bewijs van carcinogeniciteit en mechanistische en andere relevante gegevens.
Groep 2A: De stof is waarschijnlijk kankerverwekkend voor mensen.
Deze categorie wordt gebruikt wanneer er beperkt bewijs is van carcinogeniciteit bij mensen en voldoende bewijs van carcinogeniciteit bij proefdieren. In sommige gevallen kan een stof in deze categorie worden ingedeeld wanneer er onvoldoende bewijs is van carcinogeniciteit bij mensen, maar wel voldoende bewijs van carcinogeniciteit bij proefdieren en sterk bewijs dat de carcinogenese wordt bemiddeld door een mechanisme dat ook bij mensen actief is.
Groep 2B: De stof is mogelijk kankerverwekkend voor mensen.
Deze categorie wordt gebruikt voor stoffen waarvoor er beperkt bewijs is van carcinogeniciteit bij mensen en minder dan voldoende bewijs van carcinogeniciteit bij proefdieren. Het kan ook worden gebruikt wanneer er onvoldoende bewijs is van carcinogeniciteit bij mensen, maar er voldoende bewijs is van carcinogeniciteit bij proefdieren.
Groep 3: De stof kan niet worden ingedeeld wat betreft zijn carcinogeniciteit voor mensen.
Deze categorie wordt het meest gebruikt voor stoffen waarvoor het bewijs van carcinogeniciteit onvoldoende is bij mensen en onvoldoende of beperkt is bij proefdieren.
Groep 4: De stof is waarschijnlijk niet kankerverwekkend voor mensen.
Deze categorie wordt gebruikt voor stoffen waarvoor er bewijs is dat duidt op het ontbreken van carcinogeniciteit bij zowel mensen als proefdieren.
Bewerkt rood vlees
Laten we kort naar een voorbeeld kijken uit Groep 1: De stof is kankerverwekkend voor mensen: bewerkt rood vlees. Zo krijgen we een beetje een idee hoeveel bewijs er nodig is voor de IARC om een causaal verband aan te tonen.
Voorop moet ik duidelijk zijn over de definitie van bewerkt rood vlees.
“Red meat refers to fresh unprocessed mammalian muscle meat (e.g. beef, veal, pork, lamb, mutton, horse, or goat meat).”
“Processed meat refers to meat that has been transformed through salting, curing, fermentation, smoking, or other processes to enhance flavour or improve preservation.”
Dit gaat dus niet over een biefstuk, maar om vlees dat zo bewerkt is dat de houdbaarheid en smaak is verbeterd.
Laten we dan kijken naar het bewijs voor dat bewerkt rood vlees kankerverwekkend is.
De werkgroep heeft meer dan 800 epidemiologische studies geëvalueerd die de associatie tussen kanker en de consumptie van rood vlees of bewerkt vlees onderzochten in veel landen, op verschillende continenten, met diverse etniciteiten en diëten. Bij de evaluatie werd het grootste gewicht toegekend aan prospectieve observationeel onderzoek uitgevoerd in de algemene bevolking. Case-controlstudies van goede kwaliteit leverden aanvullend bewijs. Er werd vooral gefocust op studies die rood vlees en bewerkt vlees afzonderlijk beschouwden, kwantitatieve voedingsgegevens hadden verkregen uit gevalideerde vragenlijsten, een grote steekproefomvang hadden, en controleerden voor de belangrijkste mogelijke confouding factoren voor de betreffende kankersites.
1. Een relatie tussen bewerkt rood vlees en een intermediaire uitkomst (X -> Y).
Belangrijke intermediaire uitkomst is het voorkomen van adenomen (goedaardige gezwellen in de darmen). Een meta-analyse gepubliceerd in 2013 rapporteerde een bescheiden maar statistisch significante associatie tussen de consumptie van rood vlees of bewerkt vlees en adenomen (preneoplastische laesies) van het colorectum die consistent was over studies heen.
Er is ook relatie gevonden tussen bewerkt rood vlees, genotoxiciteit en oxidatieve stress. Bij mensen toonden observationele gegevens lichte maar statistisch significante associaties aan met APC-genmutaties of promotor-methylatie, die werden geïdentificeerd in respectievelijk 75 (43%) en 41 (23%) van de 185 gearchiveerde colorectale kankersamples. Het consumeren van goed doorbakken rood vlees verhoogt de bacteriële mutageniteit van menselijke urine. In drie interventiestudies bij mensen waren veranderingen in markers voor oxidatieve stress (in urine, ontlasting of bloed) geassocieerd met de consumptie van rood vlees of bewerkt vlees. Rood en bewerkt vlees verhoogden de niveaus van lipide-oxidatieproducten in de ontlasting van knaagdieren.
2. Een relatie tussen de intermediaire uitkomst en coronaire hartziekten (Y -> Q).
Dit was zoveel dat ik niet wist hoe ik het moet samenvatten. Zie bron bij interesse.
3. Een relatie tussen groente en fruit en coronaire hartziekten (X -> Q).
Positieve associaties tussen colorectale kanker en de consumptie van bewerkt vlees werden gemeld in 12 van de 18 cohortstudies die relevante gegevens verstrekten, waaronder studies in Europa, Japan en de VS. Ondersteunend bewijs kwam van zes van de negen informatieve case-controlstudies. Een meta-analyse van colorectale kanker in tien cohortstudies rapporteerde een statistisch significante dosis-responsrelatie, met een toename van 18% (95% CI 1,10-1,28) per 50 g per dag bewerkt vlees.
Er is onvoldoende bewijs in experimentele dieren voor de carcinogeniciteit van de consumptie van rood vlees en bewerkt vlees. Bij ratten behandeld met colonkanker-initiators en bevorderd met een dieet met weinig calcium waarin ofwel rood vlees of bewerkt vlees was opgenomen, werd een toename in het voorkomen van colonic preneoplastische laesies gerapporteerd in respectievelijk drie en vier studies.
Plausibel (biologisch) mechanisme:
Het bewerken van rood vlees, zoals pekelen en roken, kan leiden tot de vorming van carcinogene chemicaliën, waaronder N-nitrosoverbindingen (NOC) en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK). Het koken verbetert de verteerbaarheid en smaak van vlees, maar kan ook bekende of vermoedelijke carcinogenen produceren, waaronder heterocyclische aromatische amines (HAA) en PAK. Hoog-temperatuur koken door bakken, grillen of barbecueën produceert over het algemeen de hoogste hoeveelheden van deze chemicaliën.
Dit zou mogelijk gebeuren door verschillende manieren zoals DNA-schade (genotoxiciteit), onderdrukken van het immuunsysteem, het bevorderen van angiogenese en oxidatieve stress.
Conclusie:
“Op basis van de grote hoeveelheid gegevens en de consistente verbanden tussen het eten van bewerkt vlees en colorectale kanker in verschillende populaties, waardoor toeval, vertekening en verstorende factoren (confouding) onwaarschijnlijk zijn als verklaringen, concludeerde de meerderheid van de Werkgroep dat er voldoende bewijs is bij mensen voor de kankerverwekkendheid van het consumeren van bewerkt vlees.”
Volgens de werkgroep was dit niet het geval voor onbewerkt rood vlees. Daarom is dit niet in dezelfde categorie geplaatst.
“Toeval, vertekening en verstorende factoren konden niet met hetzelfde vertrouwen worden uitgesloten voor de gegevens over de consumptie van rood vlees, aangezien er in verschillende hoogwaardige studies geen duidelijk verband werd waargenomen en resterende vertekening door andere dieet- en levensstijlrisico's moeilijk uit te sluiten is. De werkgroep concludeerde dat er beperkt bewijs is bij mensen voor de carcinogeniciteit van het consumeren van rood vlees.”
Over het algemeen classificeerde de Werkgroep het consumeren van bewerkt vlees als "kankerverwekkend voor mensen" (Groep 1) op basis van voldoende bewijs voor colorectale kanker.
Bij het maken van deze beoordeling nam de werkgroep alle relevante gegevens in overweging, inclusief het aanzienlijke epidemiologische bewijs dat een positief verband laat zien tussen het consumeren van rood vlees en colorectale kanker, evenals het sterke mechanistische bewijs.
Afsluitende hersenspinsels
Dus wat is voldoende (wetenschappelijk) bewijs?
Ik heb laten zien wat ik zie als noodzakelijk bewijs voor het vaststellen van een oorzakelijk verband. Daarnaast heb ik ook uitgelegd hoe grote gezondheidsorganisaties dit aanpakken. De rode draad is dat er wordt gekeken naar het lichaam van bewijs, dat wordt beoordeeld op kwaliteit en op een transparante manier gedeeld met de wereld.
De rode draad die ik daarentegen vaak op internet en social media zie, is dat er geen transparantie of kwaliteitsbeoordeling is. Mensen pakken willekeurig studies van PubMed als onderbouwing voor hun beweringen over oorzakelijke verbanden. Dit gebeurt vaak met de suggestie dat we voorgelogen zijn en dat grote gezondheidsorganisaties onzin verkopen.
Ik ben 100% voor het uitdagen van (andermans) ideeën; daar zijn ideeën voor. Wat mij betreft mag “de consensus” (als je daar de grote gezondheidsorganisaties onder wil scharen) stevig onder vuur worden genomen. Maar ik ben tegen kersen plukken, misbruik van wetenschap (zoals het aanhalen van studies zonder enige toetsing van de inhoud) en misleiding. Helaas zie ik dit maar al te vaak terugkomen bij alternatieve geluiden, zoals bij influencers, nieuwsmedia, opleidingsinstituten en supplementbedrijven. Jammer genoeg breekt dat al het vertrouwen dat ik in zulke geluiden zou kunnen hebben.
Ik zal nooit beweren dat “de consensus” alles goed doet of perfect werk levert. Maar wat ik mis, is inhoudelijke kritiek van goede kwaliteit en een degelijk onderbouwd tegengeluid.
Natuurlijk, als jij tevreden bent met minder bewijs dan deze grote organisaties gebruiken en jouw overtuigingen daarop baseert, is dat helemaal prima. Iedereen mag geloven wat hij of zij wil en doen met zijn of haar gezondheid wat goed voelt. Dat is ieders goed recht.
Dit is oké: “Magnesium is belangrijk voor meer dan 300 processen in het lichaam, dus ik slik magnesium voor mijn gezondheid.”
Maar wanneer iemand beweringen over oorzakelijke verbanden doet en deze als “wetenschappelijk onderbouwd” verkoopt, dan komt daar bewijslast bij kijken. En met bewijslast komt verantwoordelijkheid. Zonder bewijslast geen lusten. Het minste wat iemand dan moet doen, is transparant zijn over de onderbouwing en hoe deze is geselecteerd en beoordeeld.
Dit is niet oké: “Magnesium is belangrijk voor meer dan 300 processen in het lichaam, dus magnesium slikken zal jou helpen bij gezondheidsproblemen Z, X en Q.”
Je weet nu welk bewijs nodig is voor zulke sterke beweringen.
Ook Adriaan ter Braack, Sjamadriaan, schreef hierover een goede nieuwsbrief. Zeker een aanrader:
Wat vond je ervan? Laat het aan mij weten in de vorm van commentaar of een email: info@coenfirmationbias.nl
Ben je een claim tegen gekomen op internet of social media en ben je benieuwd naar een beoordeling van de onderbouwing, laat het mij weten en ik duik erin!
Wil je mij en mijn voedingswetenschapavontuur steunen? Deel mijn artikelen of de podcast op jouw socials!
Alles wat je op deze website leest is mijn mening gebaseerd op kennis en ervaring. De kans is groot dat ik wel eens iets over het hoofd zie, of dat iets beter kan. Ik hoor het graag! Wetenschap doen we samen.
Volg me of connect met me op:
Linkedin: https://www.linkedin.com/in/coen-dros/
Comments