De wetenschap achter de meervoudig onverzadigde vetzuur oxidatie hypothese
Plantaardige oliën zijn ongezond. Vooral geraffineerde plantaardige oliën die hoog in omega 6-vetzuren zijn. Deze oliën bevatten gevaarlijke chemische stoffen, verstoren onze vetzuur balans en zijn vatbaar voor oxidatie. Teminste, dat is waar verschillende diëtisten, voedingsdeskundigen, dokters en onderzoeksjournalisten (en veel mensen in de orthomoleculaire/oervoeding hoek) van overtuigd zijn. Vaak wordt dit klakkeloos beweerd, maar soms wordt er ook wetenschappelijk onderzoek aangehaald. Wie duikt in de wetenschappelijke literatuur achter de gevaren van plantaardige oliën raakt verstrikt in een web van reviews met mooie verhalen over mechanismen en klinische studies. Hoe sterk is de wetenschappelijke onderbouwing voor de gevaren van plantaardige oliën? Zijn plantaardige oliën eigenlijk plantkwaadaardige oliën?
Leestijd: +/- 20 minuten Luisteren: Spotify en Apple podcast
Om specifiek te zijn, de grote boosdoeners zijn geraffineerde plantaardige oliën die relatief veel het meervoudig onverzadigde omega 6-vetzuur linolzuur bevatten. Voorbeelden zijn mais- en sojaolie, maar ook zaadoliën zoals koolzaadolie en zonnebloemolie. Toch raadt het Voedingscentrum omega 6-vetzuur zoals linolzuur aan als onderdeel van een gezond eetpatroon, zonder dat er een maximale hoeveelheid is vastgesteld.
“Omega 6-vetzuur zijn meervoudig onverzadigde vetzuur. Het bekendste omega 6-vetzuur is linolzuur. Omega 6-vetzuur verlagen het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en passen in een gezonde voeding. Linolzuur zit in plantaardige oliën. Het lichaam kan linolzuur niet zelf aanmaken en moet het dus halen uit voeding”, aldus het Voedingscentrum.
Doordat plantaardige oliën, zoals zonnebloemolie, goedkoop zijn en ze een gezond imago hebben, worden ze gebruikt om mee te bakken/frituren en vind je ze terug in veel bewerkte producten. Kijk maar eens op het etiket van halvarine, ontbijtgranen, chips, salades en andere (ultra) bewerkte voeding. Dus als ze in veel bewerkte producten zitten, en (ultra)bewerkte producten vaak niet goed voor onze gezondheid zijn, komt dat dan door de plantaardige oliën die er in zitten? Is het gezonde imago wel terecht?
Plantaardige oliën en oxidatieve stres
Een belangrijke theorie voor de schadelijke effecten van plantaardige oliën is de meervoudig onverzadigde vetzuur oxidatie hypothese, of zoals ik het zal noemen: de MOVO hypothese. De MOVO hypothese stelt dat meervoudig onverzadigde omega 6-vetzuren, zoals linolzuur, heel vatbaar zijn voor oxidatie. Oxidatie is het resultaat van blootstelling aan zuurstof waardoor oxidatieve stres ontstaat. Een voorbeeld van oxidatie is wanneer ijzer roest of wanneer een appel bruin kleurt. Echter oxidatie en oxidatieve stres komen ook in het lichaam voor. Belangrijke spelers in dit verhaal zijn vrije radicalen. Vrije radicalen missen een elektron en zijn daarom onstabiele moleculen. Deze elektron wordt weggenomen door zuurstof. Dit maakt dat vrije radicalen ontstaan door onze stofwisseling (waarvoor zuurstof nodig is), maar ze kunnen ook ontstaan bij stres, luchtvervuiling, radioactieve straling en ontstekingen. Daarnaast worden ze ook gemaakt door het immuunsysteem om bijvoorbeeld bacteriën te doden (een lage hoeveelheid is dus gunstig). De tegenhangers van vrije radicalen zijn antioxidanten. Bekende antioxidanten zijn vitamine E en C. Deze moleculen hebben een elektron te veel die ze kunnen uitlenen aan een vrije radicaal en daarmee wordt de molecuul weer stabiel. Wanneer er een disbalans is tussen de hoeveelheid vrije radicalen en antioxidanten in het lichaam ontstaat er oxidatieve stres: een overvloed aan vrije radicalen beschadigen de eiwitten, vetten en het DNA van onze cellen. Met als mogelijk resultaat lange termijn ziekte als kanker en hart- en vaatziekten. Kortom, om oxidatieve stres te voorkomen kun je linolzuur beter zoveel mogelijk vermijden om twee redenen:
(1) Oliën oxideren wanneer we ze verhitten tijdens het productieproces of wanneer we ze gebruiken om te bakken/frituren. Hierdoor ontstaan er schadelijke stoffen die wij vervolgens binnen krijgen via ons eten.
(2) De cellen waar ons lichaam uit bestaat, bestaan uit vetten. De verhouding van vetten waaruit onze cellen bestaan is gebaseerd op de verhouding van vetten die we eten. Hoe meer linolzuur we eten, hoe meer onze cellen bestaan uit linolzuur. Des te meer onze cellen bestaan uit linolzuur, des te vatbaarder onze cellen zijn voor oxidatieve stres.
Wat mij betreft klinkt de hypothese heel logisch. Dat meervoudig onverzadigde vetzuren vatbaarder zijn voor oxidatie is blijkbaar algemene scheikundige kennis. Daarnaast ontkent niemand de schadelijke effecten van oxidatieve stres. Daarom is het belangrijk dat de wetenschap achter de MOVO hypothese serieus genomen wordt. Iets wat ik weinig mensen bij organisaties als het Voedingscentrum zie doen. Ik heb het ook niet geleerd tijdens mijn opleiding Voeding en Diëtetiek of Gezondheidswetenschappen. Veel wetenschappers en diëtisten scharen zich achter de status quo en wuiven de hypothese weg of gooien met wetenschappelijke literatuur die het tegendeel zouden bewijzen. Dit maakte mij nieuwsgierig. Tenslotte gebruiken aanhangers van de MOVO hypothese ook wetenschappelijke literatuur. Hoe ziet de wetenschap achter deze hypothese eruit? Hoe sterk is het bewijs? Houden de voedingsrichtlijnen omtrent plantaardige oliën ons voor de gek?
Mijn eigen bias
Het startpunt: The $100 billion dollar ingredient
Bron: ‘The $100 Billion Dollar Ingredient making your Food Toxic’ – YouTube kanaal: What i’ve learned
Nee, een YouTube video is geen wetenschappelijk bewijs. Maar om in wetenschappelijke literatuur te kunnen duiken, zonder mijn eigen overtuigingen de overhand te laten nemen, heb ik een startpunt nodig. Dit startpunt moet beginnen bij mensen die plantaardige oliën (Engels: vegetable oils) in het verdomhoekje stoppen en een duidelijk overzicht geven van de literatuur achter de MOVO hypothese. Waarom dan beginnen bij deze YouTube video? Omdat ik Joseph van What i’ve learned al jaren volg en hij een ongelofelijk sterk verhaal vertelt over de schadelijke effecten van plantaardige oliën. (als je de video nog niet gezien hebt, raad ik je aan dit eerst te doen) Daarnaast haalt hij heel veel wetenschappelijk onderzoek aan om zijn verhaal te onderbouwen. Tijdens dat ik dit schrijf heeft het YouTube kanaal bijna 2 miljoen abonnees en bevat het heel veel video’s over voeding en gezondheid. Zijn video over plantaardige oliën haalde meer dan 600 duizend views in twee weken en de hele commentsectie is het met hem eens. Ook heb ik meerdere mensen zijn video zien delen op social media. Maakt Joseph dan een echt een goed punt? Ziet hij dingen die de autoriteiten niet zien of willen zien? En hoe zit het met het bewijs dat hij levert, is er kritisch naar de inhoud gekeken? Of is zijn kanaal één grote Confirmationbubbel? Laten we bij het begin beginnen: wie is Joseph van What i’ve learned?
Wie is What i've learned?
28 maart 2020 geeft Joseph Everett een interview aan de Japantimes. De 30-jarige Amerikaan woont in Japan en werkt daar full time aan zijn YouTube kanaal. In 2016 begon hij het kanaal dat nu zo’n 2 miljoen abonnees heeft. Volgens Joseph gaan zijn video’s over onderwerpen waarbij de “algemene kennis over het onderwerp niet in lijn is met de huidige stand van de wetenschap, zo vertellen de feiten een heel ander verhaal dan vaak vertelt wordt door autoriteiten”, aldus Joseph. Hij focust zich hoofdzakelijk op voeding en gezondheid en hoopt dat mensen betere keuzes gaan maken door de informatie in zijn video’s. Hij stopt zo’n 40 tot 70 uur in een video, waarin hij wetenschappelijk onderzoek interpreteert en vertaalt. Ik moet zeggen, de kwaliteit van zijn video’s zijn top en zijn storytelling is heel erg sterk. Wat de populariteit van zijn kanaal verklaart. Joseph is zelf iemand die een low-carb/ketogeen eetpatroon aanhoudt, sceptisch is tegenover het gezonde imago van een veganistisch eetpatroon en regelmatig vast. Dit blijkt ook wel uit zijn video’s met titels zoals ‘Eating less meat won’t save the planet. Here’s why.’, ‘Is meat bad for you?’, ‘why we need “bad” LDL cholesterol’ en ‘longevity & why I eat once a day’. Ondanks zijn interesse in voedingswetenschap heeft hij geen medische of wetenschappelijke opleiding gedaan, maar dat is volgens hem ook niet nodig.
“I’ve gotten comments like, “Why should we trust you? How do we know you’re not biased?” I’m not asking you to trust me, I’m just showing the data and the reasoning behind ideas. You can make your own decisions based on that.”
Duik in de onderbouwing
Dus dat is wat ik ga doen. In de komende serie (van zo'n vier artikelen) duik ik in de onderbouwing van de video over de effecten van plantaardige oliën op onze gezondheid. Zijn storytelling is sterk, is zijn onderbouwing net zo sterk?
Om stapsgewijs naar de onderbouwing te kijken heb ik zes claims plus wetenschappelijke literatuur uit zijn video gehaald. Ik heb o.a. gekeken naar de correlaties tussen de consumptie van plantaardige oliën en welvaartsziekten, of mensen die meer plantaardige oliën eten eerder dood gaan, of frituurvet drinken slecht voor je is en naar hoe het zit met de schadelijke stoffen die vrijkomen bij het verhitten van plantaardige oliën.
Als eerst gaan we kijken naar de opmerkelijke correlatie tussen plantaardige oliën en welvaartsziekten. Wat is de verklaring voor de correlaties tussen de stijging in consumptie van plantaardige oliën (rijk in omega 6 - vetzuur) en de stijging in welvaartziektes tussen 1940 en 2020?
Claim: Er is een sterke correlatie tussen plantaardige oliën (rijk in omega 6-vetzuren) en welvaartsziekten zoals hart en vaatziekten, overgewicht en diabetes type 2. Volgens sommige dokters en wetenschappers is omega 6-vetzuur linolzuur DE oorzaak van die gezondheidsproblemen.
Zoals Joseph (gelukkig) zelf in zijn video aangeeft, een correlatie betekent nog niet dat er een verband is. Hij toont meerdere studies in zijn video wanneer hij claimt dat ter toch zeker wetenschappers zijn die deze correlatie zien als een causaal verband. De eerste studie is een review over de relatie tussen plantaardige oliën en coronaire hartziekten (hart- en vaatziekten).
Linolzuur en coronaire hartziekten
In deze narratieve review van DiNicolantonio & O’Keefe (D&O om het kort te houden) wordt de ‘The oxidized lionleic acid hypothesis’, oftewel de MOVO hypothese, toegelicht en leggen zij uit waarom de hypothese de correlatie met coronaire hartziekten verklaart. Hierbij is het interessant om te noteren dat ik in mijn kritische stuk over Nieuwsvoordiëtisten juist liet zien dat er geen stijging is in hart- en vaatziekten, maar dat laten we even voor wat het is. De auteurs geven een stuk historie van de hypothese, lichten de mechanismen toe en vertellen over klinische studies gericht op plantaardige oliën en coronaire hartziekte (hart- en vaatziekten). In box 1 ‘Evidence implicating omega-6-rich vegetable oils as a causative factor in atherosclerosis and coronary heart disease’ vind je de belangrijkste punten van de hypothese samengevat, opgesomd en onderbouwd met bronnen.
De conclusie van de auteurs is duidelijk: onderzoek van alle niveaus laten zien dat de oorzaak van coronaire hartziekten niet het ‘LDL-cholesterol is een Loser en HDL-cholesterol is een Hero’ verhaal van het Voedingscentrum is. (Wat overigens in lijn is met vrijwel alle en andere (wereldwijde) gezondheidsinstanties zoals de European Atherosclerosis Society (EAS) of American Heart Association (AHA).) De oorzaak van coronaire hartziekten is de oxidatie van LDL-cholesterol deeltjes. Hoe meer linolzuur (omega 6-vetzuren) iemand eet, des te vatbaarder het lichaam is voor oxidatie, hoe meer geoxideerd LDL iemand in zijn lichaam heeft, des te groter de kans op hart- en vaatziekten. Oftewel de MOVO hypothese.
“In summary, numerous lines of evidence show that the omega-6 polyunsaturated fat linoleic acid promotes oxidative stres, oxidised LDL, chronic low-grade inflammation and atherosclerosis, and is likely a major dietary culprit for causing CHD, especially when consumed in the form of industrial seed oils commonly referred to as ‘vegetable oils’.”
LDL-cholesterol is een loser en HDL-cholesterol is een Hero verhaal
Voor de duidelijkheid, zoals je kunt zien in het figuur hieronder, ook de huidige consensus van autoriteiten zoals de EAS is dat oxidatieve stres en de oxidatie van LDL een belangrijke stap is in het oorzakelijk verband tussen LDL en aderverkalking. Echter het EAS maakt nooit een woord vuil aan de MOVO hypothese -- het woord linolzuur of omega 6 komt niet in hun stukken voor.
Laten we aannemen dat het mechanisme achter de MOVO hypothese plausibel is en dat de onderdelen plus bonnen van het mechanisme in de narratieve review kloppen. Dan blijft vooral de vraag over: Klopt het dat klinisch onderzoek de MOVO hypothese bevestigt? Is er meer hart- en vaatziekten in mensen die een hoge omega 6-vetzuur inname hebben? Gaan deze mensen ook eerder dood? Volgens D&O wel, maar wanneer we kijken naar de studies die zij aanhalen blijkt het niet zo simpel te zijn.
Onderzoek met mensen
In box 1 concluderen D&O dat meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies met mensen laat zien dat het vervangen van verzadigd- en transvet door linolzuur het risico op sterfte (door hart- en vaatziekten) verhoogd.
“A meta-analysis of randomised controlled trials in humans found that when saturated fat plus trans-fat is replaced with omega-6 fat (high in linoleic acid), there is an increase in all-cause mortality, ischaemic heart disease mortality and cardiovascular mortality.”
Vervolgens belichten zij verschillende individuele studies die het effect van omega-6 op hart- en vaatziekten onderzochten. Het is niet duidelijk of dit alle klinische studies zijn die ooit op het onderwerp zijn uitgevoerd. Of op basis van welke criteria deze studies zijn uitgekozen. Je hebt dus geen idee of onderzoekers bewust of onbewust bepaalde studies weg hebben gelaten. Misschien hebben ze studies met resultaten die tegen het narratief ingaan weggelaten. Dit is het nadeel van een narratieve review ten opzichte van een systematische review. Onderzoekers zijn niet transparant over de methode van hun zoektocht en dat brengt problemen met zich mee. Als we dan dieper duiken in de eerste studie die zij aanhalen, zijn er toch wel wat opmerkelijke bevindingen.
MARGARIN studie Het gaat om de Groningse MARGARIN studie van Bemelmans et al. uit 2002. Onderzoekers van de Universiteit van Groningen waren benieuwd of een eetpatroon rijk in linoleenzuur (plantaardige omega 3) beter voor de gezondheid is dan linolzuur (omega 6). Ze zetten een RCT op waarbij mensen of een margarine verrijkt met omega 6 of een margarine verrijkt met omega 3 kregen. Naast de margarine kregen groepen ook nog scholing over verschillende gezonde eetpatronen: een mediterraan eetpatroon of een eetpatroon volgens de richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad. De mensen werden vanaf 1997 zo’n 2 jaar gevolgd met drie follow-up metingen waarbij hun voeding werd bijgehouden, maar ook werden er heel veel metingen gericht op hart- en vaatziekten uitgevoerd. Het doel van de MARGARIN studie was om het effect van een verhoogde omega 3 inname te vergelijken met een verhoogde omega 6 inname.
“We assessed the effects of an increased ALA (omega-3) intake, against an LA (omega-6)-rich background diet”, aldus bemmelmans et al.
D&O focussen op een paar resultaten uit de MARGARIN studie. Zo claimen ze dat, vergeleken met de omega 6 margarine, de omega 3 margarine C-reactie protein (CRP) significant verlaagde. Aangezien CRP onafhankelijk geassocieerd is met het risico op HVZ, suggereert de MAGARAIN studie volgens D&O, dat omega 6 consumptie het risico op HVZ kan verhogen.
“Compared with 0.3% ALA margarine (ie, the LA-enriched margarine), the 15% ALA margarine significantly lowered inflammation (C reactive protein (CRP), net difference after 1 year=−0.53 mg/L and after 2 years=−0.56 mg/L (p<0.05)) despite being given on top of a LA-rich diet. CRP was reduced after 1 year (−0.10 mg/L) but no change after 2 years in the ALA group, whereas CRP rose in the LA group (+0.2 and +0.3 mg/L, respectively). Since CRP has been independently associated with increased CV risk, this study suggests that ALA may reduce whereas LA may increase the risk of CVD.”
Daarnaast zouden de mensen in de omega 6-groep hogere fibrinogeen bloedwaarden hebben (ook een risicofactor voor hart- en vaatziekten) en zou de Groningse studie een hogere sterfte door hart- en vaatziekten in de omega 6-groep laten zien, ondanks een verlaging van cholesterol.
De studie laat inderdaad zien dat de omega 3-groep een lagere CRP bloedwaarde heeft van -0,53 mg/L na een jaar en -0,56 mg/L na twee jaar. De studie laat ook zien dat de omega 6-groep een mediaan stijging van +0,2 na een jaar en 0,3 na twee jaar laat zien. D&O benoemen ook de flinke spreiding in CRP stijging (van -0,5 naar +1,4) binnen de omega 6-groep niet – en spreiding is belangrijk! Bij een mediaan wordt een interkwartielafstand (IQR: Interquartilerange) gerapporteerd. De mediaan is de middelste waarde wanneer alle waarde in volgorde achter elkaar geplaatst worden. IQR omvat een kwartiel (25%) naar links en een kwartiel (25%) naar rechts van de mediaan. Vijftig procent van de mensen in de omega 6 groep hadden dus een spreiding van - 0,5 tot +1,4 in CRP. Verre van alle individuen hadden dus een stijging in CRP.
Daarnaast blijf ik met vragen achter. Laten we stellen dat omega 6 consumptie inderdaad CRP in het lichaam verhoogd. Is een CRP bloedwaarde stijging van 0,3 mg/L klinisch relevant? Wat doet dit met mijn risico op HVZ? Want ik weet toevallig dat fysieke activiteit ook CRP kan verhogen. Maar niemand beweert dat fysieke activiteit ongezond is. Is CRP echt een onafhankelijke voorspeller van HVZ? Maakt een verhoging van CRP omega 6 gezond of ongezond? D&O geven deze context niet. Dit laat een kritische lezer met meer vragen dan antwoorden achter. Dus ben ik op zoek gegaan naar antwoorden in de bronverwijzing die D&O bij hun claims over CRP geven: De MARGARIN studie. Dezelfde studie waar ze het resultaat uithalen. Vreemd. Ook de Groningse wetenschappers geven aan CRP een onafhankelijke voorspeller is voor hart- en vaatziekten, zij verwijzen naar onderzoek van Paul Ridker. Kan het onderzoek van Paul Ridker dan antwoord geven op mijn vraag voor context? Dan kan het zeker. Echter deze context is voor de liefhebbers en secundair voor dit verhaal.
Onderzoek Paul Ridker
Daarnaast laten ze weg dat Bemelmans et al. geen verschil in risico op coronaire hartziekten en aderverkalking tussen de omega 6- en omega 3-groep vond.
“No significant difference existed in 10-y estimated IHD risk…. The 2-y progression rate of the mean carotid IMT (ALA and LA: +0.05 mm) and femoral IMT (ALA:+0.05 mm; LA:+0.04 mm) was similar, when adjusted for confounding variable.”
Bemmelman et al. concludeerde dan ook dat suppletie met zowel omega 3 als omega 6 een verlaagde kans geeft op hartziekten.
“Our results show that the effects of ALA supplementation on estimated IHD risk are at least similar to, or even more beneficial than, those of a standard LA-rich diet.”
Toch concluderen, op basis van hele lage (niet-significante) getallen, D&O dat omega 6 inname een verhoging in sterfte van hart- en vaatziekten liet zien.
“The group provided the LA-enriched margarine had a significantly improved total cholesterol (TC):HDL ratio versus the ALA-enriched margarine, despite the fact there was an increase in cardiovascular events/deaths in those assigned to the LA-enriched margarine. Indeed, the number of strokes, myocardial infarctions and cardiovascular deaths was seven in patients given the LA-enriched margarine group versus only one in those given the ALA-enriched margarine.”
Het gaat om hele lage aantallen (7 versus 1 geval) waardoor er geen significant verschil gevonden was. Toch plaatsen D&O deze studie onder de kop: 'Linoleic acid increases cardiovascular events versus alpha-linolenic acid in a 2-year clinical study.'
Kortom, de conclusies van D&O zijn veelste stellig, waarbij resultaten die tegen hun narratief in gaan weg gelaten zijn. Het voelt voor mij als bewuste misleiding of onbewuste confirmation bias.
De Ramsen Triologie
We gaan terug naar de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies waaruit zou blijken dat het vervangen van verzadigd- en transvet door plantaardige oliën het risico op sterfte (door hart- en vaatziekten) verhoogd. Een claim die haak staat op de claims van de richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad en alle andere gezondheidsinstanties wereldwijd. De meta-analyse is onderdeel van een reeks meta-analyses uitgevoerd door de zelfde eerste auteur: Christopher Ramsen.
Dr. Christopher Ramsen is niet zomaar een wetenschapper. Hij is onderzoeker bij de NIH (National Institutes of Health) van de federale overheid in de Verenigden Staten en gespecialiseerd op vetoxidatie. Ramsen heeft in minder dan tien jaar tijd drie meta-analyses gepubliceerd gebaseerd op Randomized Controlled Trials(RCTs) gericht op het vervangen van verzadigd vet met plantaardige oliën. Ramsen en zijn onderzoek speelt een belangrijke rol in zowel de narratieve review van D&O als de video van Joseph. Ramsen is namelijk op zoektocht geweest naar oude data van toonaangevende studies over de relatie tussen vetten en hart- en vaatziekten: The Sydney Diet Heart Study en Minnesota Heart Survey. Beide zijn zij uitgevoerd rond de jaren 60, toen hart- en vaatziekten al een groot probleem was, en zijn experimenteel van aard. Tijdens zijn zoektocht vond hij oude data van deze studies die eerder niet gebruikt zijn in de publicaties. Hij voerde nieuwe analyses uit en gebruikte de nieuwe resultaten in re-evaluaties van de individuele studies en meta-analyses.
Om bij het begin te beginnen: Ramsen publiceert in 2010 zijn eerste meta-analyse. Deze meta-analyse is gericht op het effect van het vervangen van verzadigd vet en/of trans vet met omega 6 of een combinatie van omega 3 en omega 6 op hartaanvallen, (sterfte door) coronaire hartziekten en/of algehele sterfte. Uiteindelijk worden er zeven studies meegenomen in de analyse bestaande uit acht databases (één studie heeft aparte database voor mannen en vrouwen). Vier van de zeven studies vervangen verzadigd- en transvetten met een combinatie van omega 3 en omega 6 en de andere drie alleen met omega 6. In 2013, nadat Ramsen de nieuwe oude data heeft gevonden, publiceert hij een update van zijn meta-analyse waarin de Sydney studie plus nieuwe data is meegenomen. Tot slot publiceert Ramsen in 2016 zijn laatste meta-analyse samen met nieuwe resultaten uit de Minnesota studie. Op de specifieke inhoud van de meta-analyses zal ik in een ander deel van deze serie terug komen. Ik hou mijzelf nu even op de oppervlakte en focus mij op de resultaten, conclusies en interpretatie hiervan. Daar ging het eerder bij de MARGIRINE studie al mis. Ik heb het op een rij gezet voor jullie:
Wat valt op? Ten eerste dat de resultaten van de meta-analyses bijna niet veranderen. Het vervangen van verzadigd- en transvet met een combinatie van omega 3 en omega 6 blijkt uit alle meta-analyses een top idee -- je kans op hart- en vaatziekten gaat significant omlaag. Ondanks dat zowel Ramsen als D&O in de tweede en derde meta-analyse hier weinig aandacht meer aan besteden, lijkt mij dit toch een belangrijk resultaat. Daarnaast blijft het effect van omega 6 in alle meta-analyses vrijwel hetzelfde: een niet-significant schadelijk effect. Ook wel een trend genoemd door Ramsen. Ramsen blijft voorzichtig in zijn conclusies, zo benoemd hij dat het niet significant is, of hij draait er omheen door het te formuleren als “er is geen bewijs voor een beschermend effect van omega 6 vetzuren.” Dit is natuurlijk niet helemaal waar, want in combinatie met omega 3 laat het wel zeker een beschermend effect zien en ze hebben niet onderzocht wat het effect van omega 3 alleen is.
Ten tweede valt op dat D&O weinig nuance gebruiken in hun conclusies en ook hier weer verkeerde interpretaties maken. Zij concluderen, op basis van de meta-analyses van 2013, dat er een verhoogd risico is, punt. Geen twijfel, geen voorzichtigheid.
“In an updated meta-analysis published in 2013, replacing saturated fat plus trans-fat with omega-6 PUFA was found to increase all-cause mortality as well as deaths from CHD and deaths from cardiovascular disease.”
Daarnaast claimen ze dat uit de meta-analyse uit 2010 blijkt dat het risico van niet-fatale hartfalen plus sterfte door coronaire hartziekten significant verhoogd was in studies die omega 6 inname verhoogde vergeleken bij een combinatie van omega 3 en omega 6.
“The risk of non-fatal MI plus CHD death was significantly increased in trials of increased omega-6 intake compared with trials of mixed omega-3/omega-6 PUFA (p=0.02).”
Dit baseren zijn op de heterogeniteit test van de meta-analyse. Dit is zorgwekkend, want dat is niet wat een heterogeniteit test toetst. Dit toetst namelijk, zoals Ramsens het ook ongeveer interpreteert, of er een significant verschil zit tussen de (resultaten van) studies die meegenomen worden in de meta-analyse zelf. Deze verschillen komen dan niet door willekeur, maar bijvoorbeeld door verschillen in methodologische opzetten (zoals een ander supplement: omega 6 vs combinatie omega 6 en omega 3) van de studies. Waardoor ze werkelijk andere dingen onderzoeken en in sub-analyses geplaatst moeten worden, zoals Ramsen ook gedaan heeft. Dit bevestigt alleen dat een combinatie van omega 3 en omega 6 een significant ander effect heeft dan alleen omega 6. Dit zegt niks over de significantie van het effect van omega 6 op de uitkomsten. Iets wat D&O bewust (misleiding) of onbewust (gebrekkige kennis) wel suggereren.
Ten derde valt mij op dat Ramsen vanaf de tweede meta-analyse opeens alleen nog spreekt van het vervangen van verzadigd vet en niet van transvetten. Het is niet duidelijk waarom en hoe dat zit binnen in de studies die meegenomen zijn in de meta-analyses. Het is een belangrijk punt omdat transvetten wel vrijwel door iedereen erkent worden als een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten.
Voedingswetenschap 101: Significantie
(Statistische) Significantie, ook wel P(robability)-waarde, staat voor de kans dat het gevonden resultaat gevonden is terwijl de nulhypothese (er is geen effect of verschil) niet verworpen kan worden. Oftewel, significantie staat voor kans dat het gevonden resultaat gebaseerd is op toeval en wanneer deze kans klein genoeg is(kleiner dan 5 procent) kan de nulhypothese verworpen en de alternatieve hypothese (er is wel een verschil of effect) aangenomen worden. Een andere manier om naar de significantie van het resultaat te kijken is de betrouwbaarheidsinterval. De betrouwbaarheidsinterval is een spreiding rondom resultaat dat aangeeft hoe zeker we zijn van het effect. Wanneer de spreiding volledig of een negatief effect of een positief effect laat zien, kunnen we spreken van een significant effect.
Voorbeeld betrouwbaarheidsinterval
Ramsen voegde meerdere studies die verzadigd vet vervangen met een combinatie van omega 3 plus omega 6 of alleen omega 6 en keken naar het effect op sterfte door hart- en vaatziekten en vond de volgende effecten:
Vervangen met combi: 0.79 (CI 95%: 0.63 – 0.99)
Vervangen met alleen omega 6: 1.27 (CI 95%: 0.98 – 1.65)
Alles onder de 1 betekent een beschermend effect: 0.79 is een 21% lager risico. Alles boven de 1 is een verhoogd risico: 1.27 is een 27% hoger risico. 1 is neutraal en betekent geen effect op het risico. Daarom is het effect zelf niet genoeg om te zeggen of het significant is, daarvoor kun je naar de betrouwbaarheidsinterval kijken. Wanneer de 1 niet in de interval zit, heb je een significant effect. Zo zie je bij het vervangen met een combi dat de spreiding van 0.63 en 0.99 gaat, dit betekent dat je met 95 procent zekerheid kunt zeggen dat het effect van omega 3 en omega 6 een significant beschermend effect is, want zowel de 95% onder- als bovengrens liggen onder de 1. Dit maakt de P-waarde kleiner dan 0.05 (5%). Voor het vervangen van omega 6 zie je wat anders: de spreiding bevat de 1, omdat de ondergrens 0.98 en de bovengrens 1.65 is. Dit maakt dat het effect niet significant is, omdat je met 95 procent zekerheid kunt zeggen dat het effect zowel beschermend (onder de 1), neutraal (1) of schadelijk (boven de 1) kan zijn. Ramsen noteert dan ook een p-waarde van 0.07, boven de 0.05 dus. Conclusie
De narratieve review van DiNicolantonio & O’Keefe maakt stevige claims over het effect van plantaardige oliën (rijk in omega 6-vetzuren) op hart- en vaatziekten. Echter wanneer ik dieper in hun onderbouwing duik komt er toch naar voren dat het effect helemaal niet zo helder is -- en uiteindelijk mag een claim nooit sterker zijn dan de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Zo is de Groningse MARGARIN studie verkeerd geïnterpreteerd en zijn resultaten selectief weggelaten of meegenomen. Ook worden de resultaten van de meta-analyses te stellig geformuleerd en, in het geval van de heterogeniteit toets, verkeerd geïnterpreteerd. Misschien is dit wel het resultaat dat je krijgt wanneer een apotheker en een cardioloog voedingswetenschap bedrijven.
Het nadeel van een narratieve review is dat je volledig op de integriteit van de auteurs moet vertrouwen. Ze maken namelijk niet duidelijk hoe er gezocht is naar literatuur, welke criteria gebruikt zijn om studies wel of niet mee te nemen en hoe de kwaliteit van de studies beoordeelt is. Wanneer je dan tegen dingen oploopt, zoals slechte interpretaties en belangrijke resultaten die niet zijn meegenomen, dan ga ik erg twijfelen aan de inhoud van de gehele review. De meervoudig onverzadigde vetzuur hypothese mag dan een theoretisch plausibel mechanisme hebben, op basis van deze review ben ik er niet van overtuigd dat er een causaal verband is tussen consumptie van plantaardige oliën en hart- en vaatziekten.
Het voelt alsof de auteurs van de review zijn begonnen bij hun overtuiging dat de MOVO hypothese de oorzaak van coronaire hartziekten is en vanuit daar opzoek zijn gegaan naar literatuur en resultaten die het onderbouwen. Dit is niet hoe wetenschap werkt. Een kleine greep (1 maand) uit de tweets van DiNicolantonio laat duidelijk zien wat zijn overtuigingen over de gevaren van plantaardige oliën rijk aan omega 6 (ook wel benoemd als zaad oliën) zijn. De kans op confirmation bias lijkt mij erg groot.
Deel 2
Dit was nog maar 1 studie van de vele studies die Joseph aanhaalt. Ik ben mij gaan afvragen of er wel kritisch is gekeken naar de inhoud van deze studie. Hoe zal het zijn met de andere studies zoals over de relatie tussen omega 6 en overgewicht? Of omega 6 en de levensduur van mensen? Ik bespreek het in deel 2.
Wat vond je ervan? Laat het aan mij weten in de vorm van commentaar of een email: info@coenfirmationbias.nl
Ben je een claim tegen gekomen op internet of social media en ben je benieuwd naar een beoordeling van de onderbouwing, laat het mij weten en ik duik erin!
Alles wat je op deze website leest is mijn mening gebaseerd op kennis en ervaring. De kans is groot dat ik wel eens iets over het hoofd zie, of dat iets beter kan. Ik hoor het graag! Wetenschap doen we samen.
Begrippen
Ultra bewerking voeding: Bewerking van voeding veranderd de voeding van hoe het in de natuur voorkomt. Ultra-bewerkte voeding is sterk bewerkt met toegevoegde ingrediënten zoals suiker, zout, vet en kunstmatige zoetstoffen/conserveermiddelen. Daarnaast worden ze gemaakt van geraffineerde suikers en gehydrogeneerde vetten waardoor de meeste vezels, vitamine en mineralen eruit zijn. Voorbeelden zijn frisdranken, hotdogs, fastfood, koekjes, cake, snacks en pizza’s. Terug naar waar je was.
Associatie/correlatie: De samenhang tussen twee factoren. Terug naar waar je was.
Causaliteit: Wanneer een factor de directe oorzaak is van een andere factor noemen we dat een causaal verband. Terug naar waar je was.
Review: Een narratieve of systematische review is een literatuur onderzoek dat primair onderzoek samenvat. Een systematische review onderscheidt zichzelf van een narratieve review door de systematische aanpak. In een systematische review wordt volledig beschreven hoe er gezocht is naar literatuur en hoe de literatuur beoordeelt is op kwaliteit. In een narratieve review gebeurt dit niet. Terug naar waar je was.
Meta-analyse: Een meta-analyse is een onderzoek dat de resultaten van primair onderzoek gebruikt om een overkoepelend resultaat te vormen. Terug naar waar je was.
Gerandomiseerde gecontolleerde studies: Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn experimenteel van aard. Dit betekent dat de onderzoekers de deelnemers opdelen in groepen: de interventiegroep en placebo/controle groep. Deelnemers in de interventiegroep krijgen de interventie, bijvoorbeeld een supplement of dieet, en de controlegroep doet niets of krijgt een placebo. Terug naar waar je was.
Significant: (Statistische) Significantie, ook wel de P(robability)-value, staat voor de kans dat het gevonden resultaat gevonden is terwijl de nulhypothese (er is geen effect of verschil) niet verworpen kan worden. Oftewel, significantie staat voor kans dat het gevonden resultaat gebaseerd is op toeval en wanneer deze kans klein genoeg is kan de nulhypothese verworpen en de alternatieve hypothese aangenomen worden. Terug naar waar je was.
CRP: C-reactive protein is een eiwit dat aangemaakt wordt door de lever in reactie op inflammatie (ontstekingen) in het lichaam. CRP heeft zowel pro-inflammatoire als anti-inflammatoire eigenschappen. Zo speelt het een rol bij de herkenning en verwijdering van pathogenen en beschadigde cellen, maar kan het ook weefselbeschadiging verergeren wanneer er een te hoge activiteit is. Terug naar waar je was.
Klinisch relevant: Klinische relevantie van de resultaten zegt iets over de maat van het effect of verschil voor in de ‘echte’ wereld. Resultaten kunnen dus statistisch significant zijn, maar als het effect of verschil verwaarloosbaar (heel klein) is, stel je bij klinische relevantie de vraag of het gevonden effect/verschil überhaupt boeit voor in de praktijk. Terug naar waar je was.
Heterogeniteit test: heterogeniteit test toetst of er een significant verschil is tussen de studies die meegenomen worden in de meta-analyse. Het doel van een meta-analyse is om de resultaten van verschillende studies samen te voegen. Het is dan natuurlijk belangrijk dat de studies wel enigszins hetzelfde zijn zodat je ze kunt gebruiken voor de meta-analyse. Als we het over verschillen hebben kun je denken aan een andere opzet hebben (methodologische diversiteit) of verschil in populatie en uitkomst (klinische diversiteit). Deze diversiteit zorgt voor een verschil in effecten van de interventie die niet te verklaren is door willekeur maar door wezenlijke verschillen tussen de studies. Dit kun je toetsen en noemen ze statistische heterogeniteit. Terug naar waar je was.